Complicaciones crónicas y descompensaciones agudas de la diabetes mellitus

1. Complicaciones Crónicas de la Diabetes Mellitus

A. Fisiopatología Común del Daño Vascular Endotelial

Las células endoteliales no requieren receptores de insulina para captar glucosa; ante la hiperglucemia crónica, el exceso intracelular de glucosa activa cuatro vías lesivas:

1. Vía de los Productos Finales de Glicación Avanzada (AGEs): Modifican proteínas estructurales de la membrana basal y la matriz extracelular.
2. Vía de la Proteína Quinasa C (PKC): Desencadena inflamación endotelial y aumento de la permeabilidad vascular.
3. Vía de los Polioles (Aldosa Reductasa): Convierte glucosa en sorbitol consumiendo NADPH; al agotarse el NADPH, la célula pierde su capacidad antioxidante y se generan especies reactivas de oxígeno (ROS) de forma masiva.
4. Vía de las Hexosaminas: Perpetúa el estado proinflamatorio y el estrés oxidativo.

Las ROS desacoplan la producción de óxido nítrico endotelial (vasoconstricción sostenida) e inducen apoptosis de las células endoteliales, dejando fenestraciones que permiten la fuga de proteínas y eritrocitos. La hipertensión y el flujo turbulento aceleran esta apoptosis. Por eso el control de la glucosa, la presión arterial y los lípidos reduce el riesgo o frena la progresión de todas las complicaciones.

B. Complicaciones Macrovasculares

La hiperglucemia y la resistencia a la insulina aceleran la formación de placas de ateroma mediante dislipidemia aterogénica y depósito subendotelial de colesterol y fibrina. En diabetes, la aterosclerosis es más temprana, más frecuente y multivaso (más agresiva):

• Cardiopatía Isquémica: Oclusión coronaria, infarto agudo de miocardio silente o atípico. No se recomienda el tamizaje rutinario de enfermedad coronaria en asintomáticos si se tratan los factores de riesgo; se estudia ante síntomas, soplos carotídeos, claudicación o un ECG anormal (ondas Q).
• Insuficiencia Cardíaca: La diabetes favorece la IC estadio B (alteración estructural asintomática) y C (sintomática). Puede tamizarse con péptido natriurético (BNP o NT-proBNP) y, si es anormal, ecocardiograma.
• Enfermedad Cerebrovascular: Ictus isquémico y accidentes isquémicos transitorios.
• Arteriopatía Periférica: Oclusión de arterias femoropoplíteas que causa claudicación intermitente. Se busca con pulsos, llenado capilar, rubor en declive y palidez a la elevación; ante claudicación o pulsos disminuidos se solicita índice tobillo-brazo con presiones de los dedos. Se tamiza con índice tobillo-brazo a partir de los 65 años o si hay enfermedad microvascular o complicaciones del pie.

Prevención secundaria: aspirina 75–162 mg/día, estatina de alta intensidad con LDL < 55 mg/dL, e iSGLT2 y/o arGLP1 con beneficio cardiovascular demostrado. En enfermedad coronaria o arteriopatía periférica estable con bajo riesgo de sangrado se considera aspirina 81 mg + rivaroxabán 2.5 mg cada 12 horas.

Aforismo clínico fundamental: «La neuropatía lesiona y la arteriopatía amputa». La pérdida de sensibilidad provoca una herida inadvertida, mientras que la falta de perfusión distal impide la llegada de células inmunitarias y antibióticos, conduciendo a necrosis, osteomielitis y amputación.

C. Complicaciones Microvasculares y Neuropatías

1. Enfermedad Renal Crónica por Diabetes

• Concepto: «Nefropatía diabética» es un diagnóstico histopatológico; en la clínica se habla de enfermedad renal crónica (ERC) atribuida a diabetes.
• Tamizaje Anual: En toda persona con DM2 desde el diagnóstico y en DM1 a partir de los 5 años de evolución, se evalúan juntos:
  1. TFGe calculada con creatinina sérica mediante la fórmula CKD-EPI.
  2. Relación albúmina/creatinina urinaria (RAC) en una muestra aislada de orina. El término «microalbuminuria» quedó obsoleto.
• Confirmación de Albuminuria: Nunca se diagnostica con un solo RAC: por su variabilidad biológica (> 20%) se requieren 2 de 3 muestras anormales en 3 a 6 meses. El ejercicio en las 24 horas previas, las infecciones, la fiebre, la IC y la hiperglucemia marcada la elevan transitoriamente.
• Estadificación KDIGO:
  • Filtrado: G1 (≥ 90), G2 (60–89), G3a (45–59), G3b (30–44), G4 (15–29) y G5 (< 15 mL/min/1.73 m²).
  • Albuminuria: A1 (< 30 mg/g, normal), A2 (30–299 mg/g, moderadamente aumentada) y A3 (≥ 300 mg/g, severamente aumentada).
• Seguimiento: Con ERC establecida, RAC y TFGe 1 a 4 veces al año según el estadio. Con albuminuria ≥ 300 mg/g, la meta es reducirla ≥ 30%.
• Medidas Generales: Control glucémico, PA < 130/80 (se fomenta una sistólica < 120 mmHg) y proteínas 0.8 g/kg/día desde G3 (1.0–1.2 g/kg/día en diálisis).
• Manejo Farmacológico (los 4 pilares de la nefroprotección):
  1. IECA o ARA-II a la dosis máxima tolerada: Vasodilatan la arteriola eferente y bajan la presión intraglomerular. Se recomiendan con albuminuria A2 y se recomiendan fuertemente con A3 y/o TFGe < 60. No se indican para prevención primaria en normotensos con RAC y TFGe normales. Una elevación de creatinina ≤ 30% sin hipovolemia es esperable y no obliga a suspenderlos.
  2. iSGLT2 (empagliflozina 10 mg o dapagliflozina 10 mg): Por retroalimentación tubuloglomerular contraen la arteriola aferente y normalizan la hiperfiltración. Se inician con TFGe ≥ 20 y se continúan hasta la diálisis.
  3. Finerenona: Antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide que bloquea la inflamación y la fibrosis. Indicada con albuminuria (RAC ≥ 30 mg/g) pese a IECA o ARA-II a dosis máxima, con TFGe ≥ 25 y potasio normal. Inicia con 10 mg/día si la TFGe es 25–59 o 20 mg/día si es ≥ 60; se mide el potasio al mes y se sube a 20 mg si el K⁺ es ≤ 4.8 mEq/L (se suspende si supera 5.5). Con RAC ≥ 100 mg/g y TFGe 30–90 puede iniciarse a la vez que el iSGLT2. No se combina con espironolactona.
  4. arGLP1 (semaglutida): Reduce la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares; es seguro incluso en diálisis.
• Referencia a Nefrología: TFGe < 30, aumento rápido de la albuminuria o caída rápida de la TFGe, o duda sobre la causa de la enfermedad renal.

2. Retinopatía Diabética

• Fisiopatología: La pérdida de pericitos y endotelio capilar provoca microaneurismas, exudados duros y hemorragias. La isquemia estimula la síntesis de VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), que desencadena neovascularización desorganizada (retinopatía proliferativa).
• Tamizaje: Examen de retina con pupila dilatada (o fotografía retiniana, incluso con algoritmos de inteligencia artificial aprobados) al diagnóstico en DM2 y a los 5 años del diagnóstico en DM1. Si no hay retinopatía y la glucemia está en meta, puede repetirse cada 1–2 años; con cualquier grado de retinopatía, al menos una vez al año. La OCT detecta el edema macular.
• Referencia urgente al oftalmólogo: cualquier edema macular, retinopatía no proliferativa moderada o peor, o cualquier retinopatía proliferativa.
• Tratamiento:
  • No proliferativa leve a moderada: control glucémico, tensional y lipídico para frenar la progresión.
  • Proliferativa de alto riesgo (y algunas no proliferativas severas): panfotocoagulación con láser, que coagula la retina periférica isquémica para frenar el VEGF; las inyecciones intravítreas de anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) son una alternativa razonable. Vitrectomía ante hemorragia vítrea organizada o desprendimiento traccional.
  • Edema macular que afecta el centro de la fóvea con pérdida visual: anti-VEGF intravítreo de primera línea; láser focal o corticoides intravítreos si persiste.
• La retinopatía no contraindica la aspirina (no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana).

3. Neuropatías Diabéticas

La glucotoxicidad, los AGEs y el estrés oxidativo destruyen la vaina de mielina en fibras mielínicas y lesionan la membrana en fibras amielínicas. Los axones más largos son los más vulnerables.

• Tamizaje: Desde el diagnóstico de DM2 y 5 años después del diagnóstico de DM1, y luego al menos una vez al año.
• Forma más frecuente: Polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal (distribución en «calcetín» o «guante»).
  • Componente sensitivo: pérdida de la sensibilidad térmica, dolorosa y táctil profunda; anula el dolor protector.
  • Componente motor: atrofia de los músculos intrínsecos del pie, pérdida del arco y zonas de hiperapoyo.
  • Componente autonómico: piel anhidrótica y seca que se fisura con facilidad.
• Exploración (ADA):
  • Fibras finas: sensibilidad térmica o al pinchazo con neurotip (nunca con agujas que perforen la piel).
  • Fibras gruesas: diapasón de 128 Hz sobre el hallux.
  • Monofilamento de 10 g anual en todos, para identificar el pie en riesgo de úlcera y amputación.
  • Reflejos: el aquíleo se abole tempranamente; el rotuliano suele conservarse.
  • Diagnóstico diferencial: déficit de vitamina B12 (sobre todo con metformina; B12 y ácido metilmalónico) e hipotiroidismo (TSH y T4 libre).
• Dolor Neuropático: Fármacos de primera línea: gabapentinoides (pregabalina, gabapentina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y bloqueadores de canales de sodio; pueden combinarse.
  • Pregabalina: iniciar con 50 mg en la noche (por somnolencia y mareo) y titular a 75 y 150 mg hasta un máximo de 300 mg/día.
  • Amitriptilina: iniciar con 12.5 a 25 mg nocturnos y titular hasta 50–100 mg/día.
  • El efecto analgésico tarda hasta 4 semanas en consolidarse.
  • Los opioides, incluidos tramadol y tapentadol, no deben usarse para el dolor neuropático diabético salvo en circunstancias excepcionales.
• Neuropatía Autonómica: Se pregunta por mareo ortostático, síncope, saciedad precoz, disfunción eréctil y cambios en la sudoración. Incluye gastroparesia (vaciamiento gástrico errático con labilidad glucémica), neuropatía autonómica cardiovascular (taquicardia fija en reposo, hipotensión ortostática, arritmias y muerte súbita) y disfunción eréctil y vesical.

4. Pie Diabético

• Evaluación integral al menos anual: inspección de la piel, deformidades, evaluación neurológica (monofilamento de 10 g o prueba táctil de Ipswich más una prueba adicional: pinchazo, temperatura o vibración) y evaluación vascular con pulsos de piernas y pies.
• Inspección del pie en cada visita si hay pérdida de la sensibilidad protectora, úlcera o amputación previas.
• Historia: úlceras, amputaciones, pie de Charcot, revascularización, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal; síntomas de neuropatía y de claudicación.
• Autocuidado: revisar los pies todos los días (palpación o espejo irrompible), calzado que no comprima (zapatos deportivos de tela), medias blancas que delaten una herida, y crema hidratante neutra en dorso y planta, nunca entre los dedos (maceración e infección fúngica).
• Alto riesgo (pérdida de sensibilidad, deformidades, úlcera o amputación previa, arteriopatía, diálisis): calzado terapéutico y seguimiento con podología; las úlceras crónicas que no cicatrizan pueden recibir terapias avanzadas (presión negativa, sustitutos de piel).

2. Descompensaciones Agudas de la Diabetes Mellitus

Son emergencias metabólicas en las cuales la glucemia extrema compromete de inmediato la vida del paciente. En cada consulta se pregunta por crisis previas y se educa a toda persona con DM1 (y a quien ya tuvo una crisis) en su reconocimiento y prevención («reglas para días de enfermedad»: nunca suspender la insulina basal aunque no coma, y medir cetonas si hay síntomas o glucemia > 200 mg/dL).

A. Fisiopatología Comparada de las Crisis Hiperglucémicas

• Cetoacidosis Diabética (CAD): Consecuencia de un déficit absoluto de insulina sumado al aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, cortisol, catecolaminas, GH). Sin insulina, la lipólisis no se frena; los ácidos grasos libres llegan al hígado y sufren β-oxidación masiva generando acetil-CoA, que se desvía a la cetogénesis (acetoacetato y, sobre todo, β-hidroxibutirato). Los cetoácidos agotan el bicarbonato y generan acidosis metabólica con anión gap elevado. Se desarrolla en horas a días y el paciente suele estar alerta, con náuseas, vómitos, dolor abdominal y respiración de Kussmaul.
• Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH): Déficit relativo de insulina (típico de la DM2 en el adulto mayor). La insulina residual basta para frenar la lipólisis y la cetogénesis, pero no para captar la glucosa. La glucemia asciende a cifras extremas, causa diuresis osmótica masiva y deshidratación profunda, y la hiperosmolaridad deshidrata a las neuronas: confusión, estupor y coma. Se desarrolla en días a una semana, casi siempre con una enfermedad aguda desencadenante.
• Cuadro mixto: Un tercio de las crisis hiperglucémicas tiene una presentación híbrida CAD-EHH.
• CAD euglucémica: Cetoacidosis con glucemia < 200 mg/dL; se asocia a iSGLT2, embarazo, ayuno prolongado y dietas muy bajas en carbohidratos.
• Fármacos desencadenantes: glucocorticoides, antipsicóticos, inhibidores de puntos de control inmunitario e iSGLT2.

B. Criterios Diagnósticos (ADA 2026, consenso de 2024)

Regla diagnóstica: Todos los criterios deben cumplirse. CAD = diabetes + cetonas + acidosis (para la acidosis basta pH < 7.30 o bicarbonato < 18). EHH = glucemia ≥ 600 + osmolaridad efectiva > 300 + sin cetosis significativa + sin acidosis. Osmolaridad efectiva = 2 × Na⁺ + glucosa/18.

C. Clasificación de Severidad de la CAD

• CAD Leve: pH 7.25 a 7.30; bicarbonato 15 a 18 mEq/L; paciente alerta. Si está estable, tolera la vía oral y puede aplicarse insulina, puede tratarse con insulina subcutánea e hidratación.
• CAD Moderada: pH 7.00 a 7.24; bicarbonato 10 a < 15 mEq/L; alerta o somnoliento. Requiere hospitalización con insulina intravenosa.
• CAD Severa: pH < 7.00; bicarbonato < 10 mEq/L; estupor o coma. Requiere UCI, al igual que la mayoría de los EHH.

D. Pilares del Tratamiento de las Crisis Hiperglucémicas (Fig. 16.1 de la ADA)

Se controlan electrolitos, función renal, pH venoso, osmolaridad y glucosa cada 2 a 4 horas hasta la estabilidad, y siempre se busca y trata el desencadenante (infección, omisión de insulina, infarto, fármacos).

1. Fluidoterapia:
   • Inicio: Solución salina 0.9% (u otro cristaloide) a ~1 L/hora (500–1000 mL/h) si hay hipovolemia, con monitoreo hemodinámico si hay compromiso cardíaco (bolos pequeños, p. ej., 250 mL, y reevaluación).
   • Después: reponer el 50% del déficit hídrico estimado en las primeras 8 a 12 horas, con diuresis objetivo de ~0.5 mL/kg/h.
   • Dextrosa: cuando la glucemia baja de 250 mg/dL se añade dextrosa al 5% o 10% a la solución salina, para seguir con insulina hasta resolver la crisis sin hipoglucemia. En la CAD euglucémica, la dextrosa se inicia desde el principio junto con la insulina.
   • Precaución en el EHH: la glucemia no debe descender más de 90 a 120 mg/dL/hora, ni el sodio más de 10 mEq/L en 24 horas, y la osmolaridad debe bajar lentamente (3 a 8 mOsm/kg/h): un descenso brusco mete agua a las neuronas y causa edema cerebral.
2. Insulina:
   • CAD leve: análogo ultrarrápido subcutáneo, 0.1 U/kg en bolo y luego 0.1 U/kg cada hora o 0.2 U/kg cada 2 horas.
   • CAD moderada o severa: insulina regular IV a dosis fija de 0.1 U/kg/hora (bolo IV de 0.1 U/kg si se retrasa la infusión).
   • EHH: 0.05 U/kg/hora IV (algunos esperan a que la glucemia deje de bajar solo con líquidos).
   • Al bajar de 250 mg/dL: reducir la infusión a 0.05 U/kg/hora y añadir dextrosa. Mantener la glucemia en 150–200 mg/dL en la CAD y 200–250 mg/dL en el EHH hasta la resolución.
   • Convención de las «Notas prácticas sobre manejo de diabetes»: redondear al entero inferior (69 kg × 0.1 = 6.9 → 6 U/hora). Preparación práctica: 100 U de insulina regular en 100 mL de solución salina (1 mL = 1 U).
3. Potasio:
   • K⁺ < 3.5 mEq/L: NO iniciar la insulina. Reponer potasio IV a 10–20 mEq/hora hasta superar 3.5; la insulina antes causaría hipopotasemia mortal (arritmias, parálisis respiratoria).
   • K⁺ 3.5 a 5.0 mEq/L: iniciar insulina y añadir 10 a 20 mEq de K⁺ en cada litro de solución para mantener el potasio entre 4 y 5.
   • K⁺ > 5.0 mEq/L: iniciar insulina sin potasio y medirlo cada 2 horas.
4. Bicarbonato y fosfato: El bicarbonato solo se considera con pH < 7.0; en general no acelera la resolución. El fosfato solo se repone si es < 1.0 mg/dL con debilidad muscular, compromiso respiratorio o disfunción cardíaca.
5. Resolución y transición:
   • CAD resuelta: pH venoso > 7.30 o bicarbonato > 18 mEq/L, con cetonas < 0.6 mmol/L.
   • EHH resuelto: osmolaridad < 300 mOsm/kg, diuresis > 0.5 mL/kg/h, glucemia < 250 mg/dL y recuperación del estado mental.
   • Cuando el paciente puede comer, se inicia insulina subcutánea en esquema de múltiples dosis y se continúa la infusión IV 1 a 2 horas más para evitar el rebote de la cetogénesis.
   • Al alta: educación para prevenir recurrencias y control en el primer mes.

E. Hipoglucemia en Diabetes

• Clasificación (ADA):
  • Nivel 1: glucosa < 70 mg/dL y ≥ 54 mg/dL. Síntomas autonómicos: temblor, sudoración, palpitaciones, ansiedad, hambre.
  • Nivel 2 (clínicamente significativa): glucosa < 54 mg/dL. Aparecen síntomas neuroglucopénicos: confusión, disartria, mareo, conducta anormal.
  • Nivel 3 (severa): sin corte numérico; evento con alteración del estado mental y/o físico que requiere ayuda de terceros.
  • En personas sin diabetes se exige la tríada de Whipple con glucosa < 55 mg/dL.
• Riesgo: Están en riesgo quienes usan insulina, sulfonilureas o meglitinidas; el factor más fuerte es una hipoglucemia nivel 2 o 3 reciente. Otros factores mayores: insulinoterapia intensiva, hipoglucemia inadvertida, insuficiencia renal, deterioro cognitivo, cirugía metabólica e inseguridad alimentaria. Se pregunta por hipoglucemias en cada visita y se tamiza la hipoglucemia inadvertida al menos una vez al año. El CGM se recomienda en quien tiene alto riesgo.
• Tratamiento:
  • Paciente consciente: regla del 15-15. 15 gramos de glucosa (de preferencia; sirve cualquier carbohidrato con glucosa: 4 tabletas de glucosa, 120 mL de jugo o 3 sobres de azúcar de 5 g). Evitar alimentos ricos en grasa o proteína para el tratamiento inicial. A los 15 minutos se mide la glucemia y se repite si persiste < 70 mg/dL; al normalizar, un refrigerio o la comida siguiente para evitar la recurrencia.
  • Paciente inconsciente o sin vía oral, fuera del hospital: glucagón (1 mg intramuscular o subcutáneo, o 3 mg intranasal; se prefieren las presentaciones que no requieren reconstitución), posición lateral de seguridad (el glucagón induce vómito al despertar) y activar emergencias. Todo paciente con insulina o con alto riesgo debe tener glucagón prescrito y su familia debe saber usarlo.
  • En el hospital: bolo IV de dextrosa al 10% (100 a 250 mL en 5 a 15 minutos) o dextrosa al 50% (20 a 50 mL) y luego infusión de dextrosa al 5% hasta eliminar el fármaco causante (las sulfonilureas causan hipoglucemias prolongadas y recurrentes).
• Después del evento: Una o más hipoglucemias nivel 2 o 3 obligan a reevaluar y desintensificar el tratamiento (suspender sulfonilureas, bajar la insulina 10–20%, metas glucémicas menos estrictas en adultos mayores) y a reforzar la educación.