Manejo e insulinización de la diabetes mellitus

1. Metas y Control Integral en Diabetes Mellitus

El control del paciente con diabetes no busca una simple «normalidad» matemática de la glucosa, sino un umbral que prevenga el desarrollo y la progresión de complicaciones micro y macrovasculares sin exponerlo a hipoglucemias. Los estudios fundacionales (UKPDS en DM2, DCCT en DM1 y VADT en veteranos) demostraron que reducir un 1% de hemoglobina glicada (de 8% a 7%) disminuye las amputaciones en un 43%, la enfermedad microvascular en un tercio y la progresión de cataratas en un 20%. Sin embargo, el control glucémico intensivo a corto plazo no reduce la mortalidad cardiovascular ni global; ese beneficio solo aparece a largo plazo (efecto «legado», tras 5 a 10 años de control sostenido). Fijar la meta glucémica en la consulta, junto con el paciente, mejora los resultados.

A. Metas Individualizadas de Hemoglobina Glicada (HbA1c)

La meta de hemoglobina glicada (término correcto, evitando decir «glucosilada») se individualiza según la salud, la funcionalidad, la capacidad de autocuidado y el riesgo de hipoglucemia del tratamiento:

• Meta Estándar (< 7.0%): Apropiada para muchos adultos no embarazados sin hipoglucemias severas ni hipoglucemias que afecten su salud o calidad de vida.
• Meta Más Estricta (< 6.5%): Puede ser apropiada en personas con buena salud y funcionalidad y bajo riesgo y carga del tratamiento (sobre todo, sin riesgo de hipoglucemia): típicamente jóvenes, con diagnóstico reciente y sin complicaciones.
• Meta Menos Estricta (p. ej., < 8.0%): Apropiada con limitaciones cognitivas o funcionales significativas, fragilidad, comorbilidades graves o corta expectativa de vida, o cuando los daños del tratamiento (en especial la hipoglucemia) superan sus beneficios.
• Desintensificar: En quien tiene alto riesgo de hipoglucemia se reducen o cambian los fármacos que la causan (insulina, sulfonilureas, meglitinidas) por clases de menor riesgo, y en quien la carga del tratamiento supera su beneficio se desintensifica dentro de la meta individual.
• Frecuencia de control: HbA1c al menos 2 veces al año, y cada 3 meses si no está en meta, hubo cambios de tratamiento, hipoglucemias o hiperglucemias.

Metas de glucemia capilar (para muchos adultos no embarazados):

B. Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM) y Variabilidad Glucémica

La hemoglobina glicada solo representa el promedio de glucemia de los últimos 2 a 3 meses y no distingue entre un paciente con glucemias estables y uno con oscilaciones extremas. Por eso la ADA evalúa el estado glucémico con HbA1c y/o métricas del CGM. El CGM se recomienda desde el diagnóstico en quien usa insulina, en quien recibe fármacos que causan hipoglucemia y siempre que ayude al manejo.

• Un CV > 36% se asocia a hipoglucemias; la variabilidad glucémica también se relaciona con estrés oxidativo y daño endotelial.
• Fármacos como las insulinas y las sulfonilureas inducen variabilidad bidireccional (picos y valles). La metformina, los iSGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1 (arGLP1) no causan hipoglucemia y estabilizan la curva glucémica.
• Si no se cumplen las metas de tiempo bajo rango, se desintensifica o modifica la terapia.

C. Los Otros Pilares del Control Cardiovascular

Dado que la causa número uno de muerte en diabetes es la cardiopatía isquémica por ateroesclerosis acelerada, el control integral incluye:

1. Presión Arterial:
   • Diagnóstico de hipertensión: PA ≥ 130/80 mmHg en el promedio de 2 o más mediciones en 2 o más ocasiones. Se mide en cada visita y se recomienda el automonitoreo en casa.
   • Meta: < 130/80 mmHg si se alcanza de forma segura; en personas con alto riesgo cardiovascular o renal se fomenta una PA sistólica < 120 mmHg.
   • Inicio del tratamiento: Con PA confirmada ≥ 130/80 se inicia fármaco además del estilo de vida. Entre 130/80 y 150/90 puede iniciarse un solo fármaco; con PA ≥ 150/90 se inician dos fármacos (de preferencia en una sola tableta).
   • Elección: IECA o ARA-II son primera línea si hay albuminuria o enfermedad coronaria (nunca juntos, ni con aliskireno). Otras clases con beneficio cardiovascular demostrado: calcioantagonistas dihidropiridínicos (amlodipino, metabólicamente neutros) y diuréticos tiazídicos. Si no se alcanza la meta con tres fármacos (incluido un diurético), se considera un antagonista mineralocorticoide (espironolactona).
   • Con IECA, ARA-II o antagonistas mineralocorticoides se vigilan creatinina y potasio.
2. Lípidos (Colesterol LDL):
   • 40–75 años sin ECVA: al menos estatina de intensidad moderada.
   • 40–75 años con mayor riesgo (uno o más factores de riesgo cardiovascular adicionales: situación de casi todos los pacientes): estatina de alta intensidad (atorvastatina 40–80 mg o rosuvastatina 20–40 mg) para reducir el LDL ≥ 50% con meta de LDL < 70 mg/dL. Si el LDL sigue ≥ 70 puede añadirse ezetimiba o un inhibidor de PCSK9.
   • 20–39 años con factores de riesgo: puede ser razonable iniciar estatina.
   • Prevención secundaria (ECVA establecida: infarto, ictus, arteriopatía periférica): estatina de alta intensidad a cualquier edad, reducción ≥ 50% y meta de LDL < 55 mg/dL. Si no se alcanza con la estatina máxima tolerada se añade ezetimiba 10 mg o un inhibidor de PCSK9.
   • Intolerancia a estatinas: ácido bempedoico (o, en prevención secundaria, anticuerpos anti-PCSK9 o inclisirán).
   • Triglicéridos ≥ 500 mg/dL: buscar causas secundarias y tratar para prevenir pancreatitis. Añadir fibratos, niacina u omega-3 genéricos a la estatina no reduce eventos.
   • Perfil lipídico al diagnóstico, 4–12 semanas tras iniciar o cambiar la estatina, y luego anualmente.
3. Antiagregación: Aspirina 75–162 mg/día en prevención secundaria (clopidogrel 75 mg si hay alergia). En prevención primaria solo se considera en alto riesgo cardiovascular tras discutir el riesgo de sangrado.
4. Reducción de Peso: Una pérdida de al menos el 5% del peso corporal mejora la HbA1c, la presión arterial y los lípidos; pérdidas mayores (≥ 10–15%) pueden inducir remisión de la DM2. Si no se alcanzan las metas de peso se intensifica el estilo de vida y se consideran fármacos (arGLP1, tirzepatida) o cirugía metabólica.

2. Tratamiento Farmacológico de la DM2

La elección se hace con decisión compartida, buscando un fármaco con eficacia suficiente para la meta y considerando el efecto cardiovascular, renal, hepático y sobre el peso, el riesgo de hipoglucemia, el costo y acceso, la tolerancia y las preferencias del paciente. La terapia combinada desde el inicio puede considerarse para alcanzar la meta más rápido.

A. Estratificación Inicial por Comorbilidad Cardiovascular, Renal y Hepática

Sin comorbilidades cardiorrenales, el fármaco se elige por su eficacia glucémica, su efecto sobre el peso y el riesgo de hipoglucemia. La metformina sigue siendo una opción eficaz, segura y barata, pero ya no es un paso obligatorio previo a los fármacos con beneficio cardiorrenal. Para el control del peso, los fármacos de mayor eficacia son la tirzepatida y la semaglutida.

B. Metformina: Prescripción, Titulación y Seguridad

• Mecanismo: Biguanida que inhibe la gluconeogénesis hepática y mejora la sensibilidad periférica a la insulina. Eficacia glucémica alta, peso neutro (o leve pérdida), sin hipoglucemia y bajo costo.
• Efectos Adversos: Hasta un 30% de los pacientes presenta dolor abdominal, distensión y diarrea de origen osmótico. Se mitigan con titulación lenta, administración con alimentos y formulaciones de liberación prolongada (XR).
• Esquema de Prescripción y Titulación Progresiva:
  • Iniciar con 500 mg una vez al día con la merienda/cena durante 1 a 2 semanas.
  • Subir a 500 mg dos veces al día (desayuno y merienda) por 1 a 2 semanas.
  • Titular hasta la dosis máxima efectiva de 2000 mg/día (la dosis máxima autorizada, 2550 mg/día, no aporta mayor eficacia).
  • Ante intolerancia persistente se cambia a metformina XR.
• Vitamina B12: El uso prolongado se asocia a déficit de B12 y a empeoramiento de la neuropatía: medir B12 periódicamente y reponer.
• Ajuste por Función Renal:
  • TFGe ≥ 45 mL/min/1.73 m²: dosis completa.
  • TFGe 30–44: no iniciar; si ya la recibía, reducir la dosis (habitualmente al 50%, máximo 1000 mg/día).
  • TFGe < 30: contraindicada por riesgo de acidosis láctica.
• Otras Situaciones de Riesgo de Acidosis Láctica: Insuficiencia cardíaca inestable u hospitalizada (en IC estable puede continuarse si la TFGe es > 30), insuficiencia hepática avanzada e hipoxemia.

C. Fármacos de Segunda Línea y Reglas de Combinación

La HbA1c se reevalúa a los 3 meses tras iniciar o modificar el esquema, y el plan farmacológico cada 3 a 6 meses. La intensificación (o desintensificación) no debe retrasarse.

• Regla de Oro en Combinaciones: No se recomienda combinar un iDPP4 con un arGLP1 ni con tirzepatida: actúan sobre el mismo eje incretina sin descenso glucémico adicional.
• Al Añadir un Fármaco Nuevo: Reevaluar la necesidad y la dosis de los fármacos con alto riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas, meglitinidas e insulina).
• Potencia Sumatoria No Lineal: Al combinar fármacos, la potencia no se suma de forma directa; un tercer fármaco suele aportar únicamente ~0.5% adicional de reducción de HbA1c.
• Costo: Con barreras económicas se consideran fármacos de bajo costo (metformina, sulfonilureas, pioglitazona e insulina humana), sopesando sus riesgos.
• Inercia Terapéutica y Falla Secundaria: La DM2 es progresiva por agotamiento de la célula beta; cuando el esquema deja de mantener al paciente en meta, la intensificación debe ser oportuna.

3. Insulinoterapia

A. Indicaciones de Insulina en DM2

1. Síntomas de hiperglucemia o catabolismo (las 4 «P»: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso involuntaria), a cualquier HbA1c.
2. HbA1c > 10% o glucemia ≥ 300 mg/dL, independientemente del tratamiento previo o del tiempo de evolución.
3. Paciente hospitalizado con hiperglucemia persistente ≥ 180 mg/dL y en las crisis hiperglucémicas (CAD y EHH).
4. Falla de la terapia no insulínica para alcanzar la meta individual.

En DM1 la insulina es indispensable desde el diagnóstico, con esquema basal-bolo (múltiples dosis o bomba), de preferencia con análogos.

Antes y junto a la insulina (ADA 2026):

• Sin hiperglucemia severa ni crisis, los arGLP1 o la tirzepatida se prefieren a la insulina como primer inyectable.
• Si se usa insulina, se recomienda combinarla con un arGLP1 (mayor eficacia, menos peso e hipoglucemias); al añadirlo o subir su dosis se reevalúa la dosis de insulina.
• Al iniciar insulina se continúan los demás antidiabéticos (por su beneficio cardiorrenal y sobre el peso), salvo contraindicación; las sulfonilureas se reducen o suspenden.
• Todo paciente con insulina debe tener glucagón prescrito, educación sobre hipoglucemia y, en lo posible, CGM.

B. Características Farmacocinéticas de las Insulinas

• Insulinas Basales: Cubren la producción hepática basal de glucosa.
  • NPH (humana intermedia): inicio 1–2 h, pico marcado a las 4–8 h, duración 12–16 h. Produce la mayor variabilidad glucémica y más hipoglucemias nocturnas. Se prescribe 1 o 2 veces al día; la dosis nocturna se pone al acostarse (HS), no con la cena.
  • Glargina U100: análogo de acción prolongada sin pico marcado, una vez al día a la misma hora (la aplicación matutina reduce la variabilidad).
  • Glargina U300 y Degludec: análogos de perfil ultraplano con la menor variabilidad y la tasa más baja de hipoglucemias. Degludec dura más de 24 horas y tolera flexibilidad en el horario.
• Insulinas Prandiales: Cubren las excursiones posprandiales.
  • Regular (cristalina): inicio a los 30 min; se aplica 30 minutos antes de comer. Es la única que se usa por vía intravenosa en las crisis.
  • Análogos ultrarrápidos (lispro, aspart, glulisina): inicio en 10–15 min y menos hipoglucemias; se aplican justo antes de comer.

C. Inicio y Titulación de Insulina Basal (ADA 2026)

No existe insulinoterapia sin automonitoreo de glucosa (capilar o CGM).

1. Dosis de Inicio: 10 unidades al día o 0.1 a 0.2 U/kg/día de insulina basal (análogo o NPH al acostarse), a la misma hora cada día.
2. Meta: glucemia en ayunas en la meta individual, habitualmente 80–130 mg/dL.
3. Titulación: usar un algoritmo validado, por ejemplo subir 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar la meta de ayunas sin hipoglucemia.
4. Hipoglucemia: buscar la causa; si no hay una causa clara, reducir la dosis 10–20%. Un solo episodio de hipoglucemia nivel 2 o 3 obliga a reevaluar todo el esquema.

Sobrebasalización: es el uso de más insulina basal de la necesaria, que suele enmascarar la falta de cobertura prandial. Se sospecha ante:

• Gran diferencia entre la glucemia al acostarse y la de la mañana (la basal «baja» la glucosa de la noche).
• Gran diferencia entre la glucemia posprandial y la preprandial siguiente.
• Hipoglucemias (percibidas o no) y alta variabilidad glucémica.

Ante la sospecha no se sigue subiendo la basal: se reevalúa el esquema (añadir arGLP1 o cobertura prandial).

D. Titulación Especial con NPH: Controles Cruzados

1. Con NPH se inicia una dosis al acostarse.
2. Si la glucemia antes del desayuno llega a meta pero la glucemia antes de la merienda (cena) está elevada, se añade una segunda dosis de NPH antes del desayuno (iniciando con 4 unidades). Al repartir una dosis total de NPH en dos aplicaciones, la ADA sugiere 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena o al acostarse.

E. Intensificación: arGLP1 o Insulina Prandial

Si la HbA1c sigue fuera de meta pese a tener la glucemia de ayunas en meta, o hay signos de sobrebasalización:

1. Añadir un arGLP1 o tirzepatida a la insulina basal si aún no lo recibe (opción preferida); existen combinaciones a dosis fija.
2. Añadir insulina prandial: empezar con 4 unidades o el 10% de la dosis basal antes de la comida más abundante (o la de mayor excursión posprandial). Si la HbA1c es < 8%, se considera bajar la basal en la misma cantidad. Se titula 1–2 unidades o 10–15% dos veces por semana y puede avanzarse a una, dos o tres comidas (esquema basal-bolo completo).
3. Ante hipoglucemia sin causa clara, se reduce la dosis correspondiente un 10–20%.

Conteo de carbohidratos y dosis de corrección (educación recomendada en DM1 y en basal-bolo):

1. Relación insulina:carbohidratos (regla del 500): gramos de carbohidratos cubiertos por 1 U = 500 ÷ dosis diaria total (DDT). Ejemplo: DDT de 25 U → 500 / 25 = 20 g por unidad.
2. Factor de sensibilidad (regla del 1800): mg/dL que baja 1 U de análogo ultrarrápido = 1800 ÷ DDT. Ejemplo: DDT de 25 U → 1800 / 25 = 72 mg/dL por unidad.

• Dosis prandial total: unidades por carbohidratos + unidades de corrección para llevar la glucemia preprandial a la meta.

F. Insulina en el Paciente Hospitalizado

• Se inicia o intensifica la insulina ante hiperglucemia persistente ≥ 180 mg/dL (confirmada 2 veces en 24 h).
• Metas: 140–180 mg/dL en el paciente crítico (UCI, con infusión intravenosa continua) y 100–180 mg/dL en el no crítico si se logra sin hipoglucemia.
• Esquema en el no crítico: basal + prandial + corrección si come; basal + corrección si la ingesta es pobre o nula. La escala móvil sola, sin basal, se desaconseja.
• Los iSGLT2 no se usan para el control glucémico intrahospitalario, aunque pueden iniciarse o continuarse por insuficiencia cardíaca tras la fase aguda.